■みちのく竹里館発注確認問い合わせフオーム

　　※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
　　※ (必須)の項目は無しはエラーとなりますので、必ず入力ねがいます。

お名前(必須)
 （全角）
ふりがな(必須) （全角）
性別 男性女性
お客様属性(必須) 法人のお客様個人のお客様
会社名 （全角）
　法人のお客様は会社名をこちらにご記入ください
郵便番号(必須) （半角）
ご住所１(必須) 　都道府県を選択してください
ご住所２(必須)
　アパートや建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号 （半角）
FAX番号 （半角）
メール(必須) （半角）
配達希望?
朝頃　昼頃　夜頃
その他　日程をお知らせください。
　　　
　　　「その他」を選択した場合は内容をこちらにご記入ください
お気づきの内容。

（個人情報秘密）